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【MCS】申込みフォーム

お問合せ先:一般社団法人 福山市医師会 総務部 地域医療課
TEL:084-959-3909  FAX:084-959-3908

登録者には、個別のメールアドレスをご記入ください。1人1メールアドレスで記載願います。MCSの登録やログインに必要となります。施設の代表や医局、部署のメールアドレス等、複数人が現在及び今後共同で使用するメールアドレスでは原則登録不可です。
FAXでも申込みを受け付けております。下記ファイルをダウンロードしてFAXをお願いします。
登録申請書および連携守秘誓約書

まずは、メディカルケアステーション(MCS)利用に係る連携守秘誓約書をお読みください。

 一般社団法人 福山市医師会(以下、「当会」と言う。)は、メディカルケアステーション(MCS)の登録申込みに伴い御提供いただいた個人情報を以下のように取扱います。取得及び利用につきまして御理解と御協力をお願いいたします。
 なお、御提供いただきました個人情報の取扱いにつきましては、当会制定の「個人情報保護マネジメントシステム」を遵守し万全な保護措置をもって取り扱うことをあわせて御案内させていただきます。

1. 個人情報とは

個人情報とは、個人に関する情報であって、氏名、生年月日、住所等により特定の個人を識別することができる全ての情報のことをいいます。

2. 個人情報の利用目的について

利用者の個人情報を取得する利用目的は次のとおりです。下記に定めのない目的で取得する場合には、利用者の個人情報を取得する際に、あらかじめ利用目的を明示いたします。

  • 本人確認のため
  • メディカルケアステーションの代行登録のため

3. 個人情報の第三者提供について

個人情報は、あらかじめご本人の許可なく、外部に提供することはありません。ただし、法令の規程による場合、本人又は公衆の生命、健康、財産などの重大な利益を保護するために必要な場合はこの限りではありません。

4. 個人情報の取扱いの委託について

当会はメディカルケアステーションの登録申込みでご提供いただいた個人情報を、利用目的の範囲で第三者に委託する場合があります。業務委託先の選定については、個人情報保護水準を十分に満たしていることを条件とするとともに、秘密保持契約を締結した上で業務委託を行なっています。

5. 個人情報の開示・訂正・利用停止等について

当会が管理する全ての個人情報については、ご本人による開示・訂正・利用停止等の権利を行使することが可能です。個人情報苦情・相談受付窓口までお申出ください。なお、開示に際しましては、個人情報のご本人であることを確認できる書類の提示と、開示にかかるコピー費等の実費負担が必要になりますことを御了承ください。

6. 個人情報の任意性

個人情報をご入力いただけない場合、及び利用目的の同意をいただけない場合、十分な対応をできない場合がありますので御了承ください。

福山市医師会 会長:西岡 智司
個人情報保護管理者:小山 祐介
苦情・相談受付窓口:084-922-0243

上記「個人情報取り扱いについて_MCS」をお読み頂き、同意頂ける場合はチェックを入れて下さい。

市町村番地建物までご記入ください

管理者(お名前) ※必須
登録者(お名前) ※必須
登録者(性別) ※必須
登録者(MCS管理者)

※MCSに登録する際、管理者権限(新規スタッフ招待、患者登録、グループ作成等の権限)を設定する方にチェックを記載願います。(1施設に1名以上設定可)